■問診票が送信できないエラーについて■
送信できない場合、こちらの内容をコピー＆ペーストして、shida@minamimental.com まで送信してください。
生年月日（必須）
※18歳未満は当院では対応できませんので、専門の医療機関を受診してください。
氏名（必須）
ふりがな
性別
郵便番号
住所
電話番号（必須）
緊急連絡先
メールアドレス
■ 症状や受診のきっかけ
どんなこと（悩み・症状）にお困りですか？それはいつからですか？（〇年〇月から、または〇歳ごろから）（必須）
■ここから先は来院時に紙の問診票にすることも可能です。
【睡眠について】 夜はよく眠れていますか？ "はい" "寝付けない" "朝早く目が覚める" "途中で目が覚める" "眠りが浅い" "朝、起きられない"
【食欲について】 食欲はありますか？ "普段通り" "減っている" "増えている"
体重は変化しましたか？ "かわりない" "減った" "増えた"
何キロ減りましたか（増えましたか）？ｋｇ
【飲酒・喫煙について】
お酒は飲みますか？"はい" "いいえ" お酒の種類と、1日の量を教えてください。：
タバコは吸いますか？ "はい" "いいえ" 1日何本ですか？：
【治療中の病気】
現在治療中の病気はありますか？ "高血圧" "糖尿病" "脳出血・脳梗塞" "心臓疾患" "がん" "喘息" "アトピー性皮膚炎" "不整脈" "その他" その他の病気：
これまで心療内科・精神科にかかったことはありますか？"いいえ" "はい"
「はい」の場合、それはいつ頃で、病名は何でしたか？医療機関の名前もご記入ください。（例：3年前、うつ病、〇〇クリニック）：
※紹介状をなるべくご持参ください。
現在飲んでいるお薬はありますか？（市販薬・サプリメント含む） "ない" "ある"
薬の内容（お薬手帳を持参の場合は省略可能です。）
【アレルギーについて】
食べ物やお薬のアレルギーはありますか？"はい" "いいえ" "わからない" アレルギーの内容
【女性の方】
妊娠中または授乳中ですか？"いいえ" "妊娠中" "妊娠の可能性がある" "授乳中" "わからない"
【あなたの性格について】
元々（学生時代）のご自身の性格を教えてください。
"おとなしい" "明るい" "社交的" "几帳面" "なげやり" "がんこ" "素直" "勤勉" "おしゃべり" "無口" "神経質" "短期" "怒りっぽい" "わがまま"
【ご家族の病気について】
血縁者に精神科や心療内科に受診歴のある方はいますか？ "いない" "いる" 「いる」の方は、詳しく教えてください。例）叔母、うつ病
【家族構成について】 何人兄弟の何番目ですか？ 配偶者はいますか？"いる" "未婚" "離婚" "死別" お子さんはいますか？いる場合、何人ですか？ 現在、誰と同居していますか？"一人暮らし""父" "母" "妻または夫" "子" "兄弟姉妹" "祖父母" "その他"
【診察時の付き添い】
当日、一緒に来る方はいますか？
"一人で来院" "父母" "妻・夫" "きょうだい" "子供" "パートナー" "友人・知人"
その他
【成育歴と最終学歴、職業について】
生まれ育った地：
最後に通った学校名："卒業" "中退" "在学中"
現在の職業：
その他、なにかありましたらご記入ください。